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DATI ANAMNESTICI

Ha avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

SINTOMI MAGGIORI

Febbre > +37,5°Csìno
Tosse sìno

SINTOMI MINORI

Stanchezzasìno
Mal di golasìno
Mal di testasìno
Dolori muscolarisìno
Congestione nasalesìno
Nauseasìno
Vomitosìno
Perdita di olfatto e/o gustosìno
Congiuntivitesìno
Diarreasìno

LINK EPIDEMIOLOGICO

ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo)sìno
ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTIsìno
CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTIsìno
CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)sìno
CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)sìno
FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTIsìno
LAVORAsìno
Se ha risposto sì alla domanda precedenteSMART WORKINGA CONTATTO CON ALTRI SOGGETTICON IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONESENZA IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONE
In quale luogo (tipologia es: ufficio, esercizio pubblico, trasporti, altro)
HA EFFETTUATO VIAGGI NEGLI ULTIMI 40 GIORNI?sìno
Se ha risposto sì alla domanda precedente PROVINCIAREGIONEITALIAESTERO

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Data di compilazione
*Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sanitaria ed all’esecuzione di accertamenti diagnostici e/o trattamenti medici ai quali mi dovrò sottoporre.

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